Percepção do valor do Maior Bem Vida, o conhecimento da Repercussão internacional das discussões no Brasil sobre a validade dos critérios diagnósticos para a identificação da morte encefálica

 

Para a compreensão da expressao “o melhor bem”,

Forneço as primeiras linhas de ciência política,

Aristóteles diz o seguinte: 

 https://objetodignidade.wordpress.com/wp-admin/upload.php


“Se há, então, para as açoes que praticamos, alguma finalidade que desejamos por si mesma, sendo tudo mais desejado por causa dela, e se não escolhemos tudo por causa de algo mais (se fosse assim, o processo prosseguiria até o infinito, de tal forma que nosso desejo seria vazio e vão), evitendemente tal finalidade deve ser o bem e o melhor dos bens. Não terá uma grande influencia sobre a vida o conhecimento desse bem?” Aristóteles, Ética a Nicômacos.

 

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Não terá uma grande e inabalável influência sobre a vida das pessoas, e sobre a percepção do valor do Maior Bem Vida, o conhecimento desse bem?

 

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Este artigo é um dos que se encontram em:

 

 

DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA
Disciplina de Neurologia Experimental

 

 

 

http://www.unifesp.br/dneuro/opinioes.htm

 

Repercussão internacional das discussões no Brasil sobre a validade dos critérios diagnósticos para a identificação da morte encefálica

“é livre a expressão da atividade intelectual, artística, científica e de comunicação, independentemente de censura ou licença”

(Art.5º, inciso IX da Constituição Federal)

Cícero Galli Coimbra
Médico Neurologista e Pesquisador
Professor Adjunto do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
email: coimbracg.nexp@epm.br

 

 

PARA ler os artigos sobre morte encefálica:

 

Interpelação Judicial ao CFM, a União e ao Ministério Público Federal para esclarecer critérios de morte encefálica « Celso Galli Coimbra – OABRS 11352

http://biodireitomedicina.wordpress.com/2012/05/31/interpelacao-judicial-ao-cfm-a-uniao-e-ao-ministerio-publico-federal-para-esclarecer-a-irreversibiladade-da-morte-encefalica/

 

Mercado negro de órgãos humanos cresce na Europa

09/07/2012 — Celso Galli Coimbra

 No Brasil

http://biodireitomedicina.wordpress.com/2012/07/09/mercado-negro-de-orgaos-humanos-cresce-na-europa/

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Dad rescues ‘brain dead’ son from doctors wishing to harvest his organs – boy recovers completely « Celso Galli Coimbra – OABRS 11352

http://biodireitomedicina.wordpress.com/2012/04/26/dad-rescues-brain-dead-son-from-doctors-wishing-to-harvest-his-organs-boy-recovers-completely/

 

http://biodireitomedicina.wordpress.com/category/morte-encefalica/

 

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Repercussão internacional das discussões no Brasil sobre a validade dos critérios diagnósticos para a identificação da morte encefálica

 

Comentários

 

 

A análise da história e da validade do diagnóstico de morte encefálica não pode ser feita adequadamente sem considerar-se separadamente seus 3 aspectos distintos: o conceito, a definição e os critérios diagnósticos. Considerar-se o conceito como válido ou não (ou seja, se um indivíduo em coma profundo determinado por uma lesão encefálica grave e irreversível, que lhe impede permanentemente até mesmo de respirar por si próprio, deve ou não ser considerado como morto) dependerá da formação filosófico-religiosa predominante em cada sociedade. No entanto há um ponto que todas as pessoas dotadas de mínima consciência moral e ética devem considerar inquestionável: a caracterização da irreversibilidade, ou seja, da irrecuperabilidade do indivíduo, deve ser requisito essencial para o diagnóstico – tal como afirma o Prof. Bernat em sua carta. Tão essencial, que se a irreversibilidade não puder ser caracterizada através de critérios diagnósticos seguros, o próprio diagnóstico torna-se impraticável, e o conceito inútil, mesmo sendo considerado filosoficamente válido.

 

 

O autor deste texto endereça críticas à segurança dos critérios diagnósticos, não ao conceito. Dizer-se de forma simplista que o autor deste e dos demais textos citados “é contra a morte encefálica”, sem prover-se respostas técnicas às questões técnicas levantadas, desconsiderando-se que em realidade elas são dirigidas à segurança dos critérios diagnósticos, representa de fato uma tentativa de fuga à discussão científica que deve nortear as decisões médicas.

 

 

Acusa-se também o fato de que a tentativa de preservar-se a quase qualquer preço os critérios diagnósticos primeiramente estabelecidos (evitando-se assim a perda de credibilidade do diagnóstico, advinda de critérios mutáveis ou reiteradamente atualizados, para a identificação da morte – um estado por séculos considerado como absoluto e definitivo) levou ao repetido recondicionamento da definição, de forma a que ela se adaptasse aos critérios diagnósticos, e não eles a ela. Assim, verificou-se que a definição inicial (“infarto de todo o encéfalo”) foi alterada para “perda irreversível da função encefálica” (nos EUA e em outros países) e “perda irreversível da função do tronco encefálico” (no Reino Unido), ao verificar-se a ausência do “encéfalo do respirador” na maioria dos casos autopsiados, apesar dos critérios diagnósticos atendidos. Posteriormente, ao contra-argumentar-se que o próprio controle da temperatura e de outras funções hipotalâmicas refletem a vitalidade do encéfalo, mudou-se novamente a definição norte-americana para algo como “perda irreversível da função encefálica não-hipotalâmica”).

 

 

De qualquer forma, a necessidade de redefinir-se reiteradamente o conceito de morte encefálica ao longo dos últimos 30 anos, reflete de forma incontestável a falta de base científica e a precipitação com que os critérios diagnósticos foram elaborados em 1968, na Harvard Medical School (EUA), sob a pressão do deslumbre e da concorrência tecnológica internacional desencadeados pelo advento do transplante de órgãos vitais, apenas 1 mês depois do primeiro transplante cardíaco ter ocorrido na Cidade do Cabo (África do Sul). Se não houve precipitação, como interpretar-se o fato de que primeiramente se estabeleçam os critérios diagnósticos (caracterizando-os como denunciadores de necrose) para, somente após, buscar-se a confirmação pela necrópsia, que acabou não se concretizando na maioria dos casos? Se não houve precipitação, como interpretar-se a desconsideração de um fato elementar como o controle encefálico da temperatura? Se não houve precipitação, como, ainda, entender-se a desconsideração de que a temperatura poderia estar atuando como protetor contra os mecanismos determinantes do estado de morte encefálica (vendo-se a hipotermia acidental exclusivamente como mero simulador das manifestações clínicas desse estado, o que levou à sua caracterização como “critério de exclusão”)?.

Acusa-se neste texto, por outro lado, que a evolução verdadeiramente anárquica e banalizatória da definição de morte encefálica poderá justificar a que essa prática “diagnóstica” torne-se progressivamente indistingüível de uma simples eutanásia ativa (ao gosto dos simpatizantes desta última), seletivamente voltada para pacientes neurológicos pretensamente irrecuperáveis, como a testam as mais recentes propostas relativas a “higher brain death”.

 

 

A progressiva maleabilidade da definição contrapõe-se à rigidez dos critérios diagnósticos, que há 30 anos permanecem essencialmente os mesmos, apesar de, conforme tem sido reiteradamente acusado, obedecerem à mecânica própria à identificação de um prognóstico, não de um diagnóstico. Conforme reitera David Evans ainda uma vez em sua carta, ao verificar-se que um determinado fenômeno biológico (como o coma profundo, associado à ausência de reflexos cefálicos e à apnéia) mantém-se inalterado durante um determinado período de observação (6 horas), e inferir-se por isso mesmo que deverá permanecer indefinida ou permanentemente inalterado, está-se evidentemente prognosticando, não diagnosticando. A diferença é muito mais que puramente semântica. Um diagnóstico é a constatação de um fato já ocorrido. Um prognóstico é a constatação de que o fato provavelmente (mas não certamente) virá a ocorrer. Quando o fato é a própria morte, a confusão conceptual tem conseqüências devastadoras: jamais se saberá com certeza se o paciente do qual órgãos vitais foram subtraídos viria ou não a recuperar-se, inclusive a ponto de reassumir seu papel na sociedade e no seu meio familiar. Mesmo como prognósticos, os critérios atuais revelam-se falhos em face do surgimento de novos recursos terapêuticos, como demonstra Yoshio Watanabe, ao referir-se aos resultados do trabalho do Professor Hayashi (similares aos de Metz e colaboradores).

Mas por que, então, mesmo após a confusão entre “prognóstico” e “diagnóstico” ter sido tão reiteradamente acusada por inúmeros especialistas, os critérios prognósticos não podem ser radicalmente mudados, sendo substituídos por critérios de fato diagnósticos e condizentes com o desenvolvimento do conhecimento neurocientífico? Haverão interesses encobertos (como diz David Evans) que impedem a reconsideração de posicionamentos antigos? Serão esses interesses apenas relativos à possível perda de confiabilidade pública decorrente da necessidade de serem atualizados esses critérios? Ou estarão eles relacionados ao temor de levar a morte encefálica à inviabilidade jurídica pela relatividade temporal dos critérios diagnósticos? Ou ainda, terá o conhecimento atual demonstrado que a elaboração de critérios diagnósticos seguros é tecnicamente impossível? No entanto, será possível que tais temores venham a fazer com que aqueles que se sintam direta ou indiretamente comprometidos com a viabilização do transplante de órgãos venham a cristalizar-se em suas posições, tentando abortar a divulgação pública e a disponibilidade do tratamento hipotérmico a todas as vítimas de traumatismo craniano grave, assumindo o ônus moral e ético pelas inúmeras vidas a serem conscientemente perdidas, em decorrência do “amordaçamento” das opiniões discordantes?

 

 

Ademais, mesmo ao considerar-se a elaboração de novos critérios diagnósticos, não se poderá afirmar de futuro, quando nova atualização eventualmente vier a impor-se, que o fato de encarar-se tais pacientes erradamente como mortos tê-los-á afastado das atenções das pesquisas médicas por longo tempo (tal como ocorreu nos últimos 30 anos), determinando um devastador atraso no desenvolvimento de recursos terapêuticos capazes de determinar-lhes a recuperação? Mortos não podem ser tratados terapeuticamente! De fato, não estivessem há 30 anos os propositores dos critérios para o diagnóstico de morte encefálica tão excessivamente concentrados no afã de rapidamente elaborarem critérios para a sua identificação, teriam talvez antevisto o valor terapêutico da hipotermia no tratamento da síndrome que houveram por bem (ou por casuísmo) chamar de morte encefálica. Ter-se-ia evitado um número incontável de vidas perdidas e profundos sofrimentos decorrentes dessas perdas com o tratamento hipotérmico, que somente há poucos anos passou a alcançar reconhecimento.

 

 

Mesmo agora, com relação ao ambiente nacional, como aceitar-se que apenas alguns afortunados sejam beneficiados pelos novos recursos, como o tratamento hipotérmico e o coma induzido, em grandes hospitais privados, enquanto a grande maioria dos pacientes dos hospitais públicos, em coma profundo, é submetida ao teste da apnéia, sem que sequer seja solicitado o consentimento dos familiares para a realização de tal procedimento “diagnóstico”, o qual, como afirma David Evans, nenhum benefício (apenas riscos inegáveis) traz ao paciente? Dir-se-á que os hospitais públicos não possuem recursos suficientes, porque dependem das escassas verbas públicas? Como justificar-se, então, a aplicação dessas mesmas verbas públicas na viabilização do sistema nacional de captação de órgãos, que inclui a alocação dos já escassos leitos públicos de tratamento intensivo para a manutenção da atividade cárdio-respiratória de pacientes “diagnosticados” como mortos, à espera da conclusão dos exames preliminares para a “doação”? Como evoluirão aqueles outros pacientes que necessitam desses leitos para serem adequadamente tratados, evitando-se-lhes a “morte encefálica”? Não se constituirá esse sistema de “saúde”, na verdade em um promotor da elitização do direito à vida, efetivando um antropofagismo moderno, em que o socialmente mais fraco, perde seus órgãos vitais ao tornar-se indefeso, sendo “engolido” pelo mais forte?

 

 

A acusação de “sensacionalismo” pelos atuais dirigentes do CREMESP, por ter-se proposto um tratamento “experimental” (a hipotermia) não aprovado pelos “órgãos competentes” (tal como intitulam o próprio CREMESP seus atuais dirigentes, para determinarem quais informações ou opiniões técnicas devam ser subtraídas ao conhecimento público) carece de coerência. Se fosse essa a real causa de seus procedimentos administrativos, não estariam outros médicos que aplicaram esse método terapêutico (com sucesso) em São Paulo, em casos de traumatismo craniano severo, com muitíssimo maior cobertura pela mídia, sendo também eles alvejados por procedimentos administrativos similares? Como pode ser a prática permitida, mas a proposição da mesma prática proibida? Ademais, a denominação de “experimental” (que sugere que a aplicação da hipotermia encontre-se ainda restrita a animais de experimentação) foge completamente à realidade, em face do amplo sucesso obtido com o tratamento de vítimas humanas de traumatismo craniano nos grandes centros hospitalares do Japão (vide a carta de Yoshio Watanabe), da Alemanha, dos EUA e, desde o ano passado, de São Paulo – Brasil (portanto sob a jurisdição do próprio CREMESP). Essas incoerências suscitam perguntas relativas às reais causas desses procedimentos “disciplinares” (tão similares aos movidos contra Loibner, que também foram desencadeados por membros do sistema de transplantes, e também foram conduzidos pelos dirigentes do próprio órgão de classe, auto-posicionados como juízes do autor das críticas técnicas a eles mesmos endereçadas). Como podem sentir-se confortáveis em julgar em causa própria o autor das críticas públicas feitas em debates como os da TV Cultura de São Paulo (programa “Opinião Nacional” de janeiro de 1998) aos quais eles mesmos oficialmente compareceram, legitimando assim o próprio fórum público de discussão? As reais causas estão certamente relacionadas às críticas feitas à segurança dos critérios diagnósticos, que incluem o absurdo “teste da apnéia”. Tão absurdo, que David Evans sente-se no dever de publicamente aconselhar os familiares dos pacientes em coma que o proíbam.

 

 

Independentemente da posição oficial dos autais dirigentes de sua poderosa associação, como se comportarão frente a essas críticas os cirurgiões transplantadores, entre os quais se encontram tantos profissionais que idealisticamente dedicaram sua formação técnica ao auxílio de seus semelhantes? Apesar de que alguns poucos possam talvez ignorá-las, dizendo a si mesmos que, como “profissionais”, devem ater-se à “prática médica padronizada”, não é certamente importante para a esmagadora maioria deles a certeza da irrecuperabilidade dos doadores? Certamente não aceitarão que o esforço pela busca de novos e mais seguros métodos diagnósticos (que não incompatibilizem novos recursos de tratamento aos potenciais doadores) seja simplesmente sufocado para ensejar-se tempo a que outras fontes alternativas de órgãos, como o xenotransplante, se tornem tecnicamente viáveis. Certamente não aceitarão em suas consciências o peso decorrente de tantas novas vidas humanas a serem perdidas até então! Da mesma forma, certamente desejará a quase totalidade dos neurologistas e intensivistas ter absoluta tranqüilidade ao corroborar a irrecuperabilidade do paciente em coma aos seus familiares, solicitando-lhes o consentimento para a retirada de órgãos vitais!

 

 

Em relação à referência feita por David Evans aos “transplantadores e seus seguidores”, há que acrescentar-se que os tempos são outros, que os transplantadores (e seguidores) de então, na sua maioria, não são os mesmos de hoje. A democratização da informação é hoje incomensuravelmente maior, em grande parte devido à agilidade da INTERNET. Nos dias atuais é muito mais difícil modular-se ou reprimir-se a difusão da discussão e da informação de qualquer natureza, de acordo com interesses políticos, ao nível do julgamento editorial do “mérito científico” dos estudos e críticas enviados para publicação na área médica. David Evans pagou um preço muito alto pela elevadíssima integridade e honestidade de seu caráter, e pelo pioneirismo de seu discernimento científico, ao tentar veicular suas críticas em uma época em que a ciência era menos valorizada do que a “experiência” (vivência) médica – mais maleável, esta última, aos interesses políticos. Sofreu o ataque daqueles que, no controle da difusão do conhecimento médico, incapazes de responderem à sua argumentação lógica, utilizaram como armas o escárnio, a retaliação e o “amordaçamento”. Hoje aqueles que veicularem suas críticas também (mas não somente) pela INTERNET alcançarão toda a classe médica, incluindo-se transplantadores, intensivistas, neurologistas e neurocirurgiões, não apenas uma pequena minoria de dirigentes cujo orgulho profissional e vulnerabilidade aos interesses políticos possam ser afetados por elas. Hoje, há uma preocupação declarada em acoplar-se a prática médica à fundamentação científica, inclusive através do advento de uma nova disciplina, acrescentada ao plano de ensino das escolas médicas em diversos países. Hoje, sabe-se não apenas que a técnica “diagnóstica” encontra-se cientificamente errada e que não corresponde à definição proposta. Evidencia-se que a irrecuperabilidade desses pacientes não está estabelecida através dessa técnica, e que ela mesma, na medida em que inclui o teste da apnéia, pode induzir a morte que deveria apenas diagnosticar. Inútil contra-argumentar-se propondo o acompanhamento rigoroso da pressão arterial durante o teste: uma vez sendo detectada a hipotensão, o colapso circulatório intracraniano conseqüente à ela provavelmente já estará irreversivelmente estabelecido, sendo então inútil reconectar-se o respirador.

 

 

Aqueles que não souberem reconhecer essas diferenças, serão desagradavelmente surpreendidos por elas. Verificar-se-á que, ao contrário do que ocorre com um pequeno grupo de indivíduos, será impossível a concordância de uma classe inteira de profissionais esclarecidos, nem mesmo da maioria dela, comprometida que está, de fato, com a ética e com a ciência inerentes à sua profissão. A persistência de um pequeno grupo de dirigentes em antigos comportamentos, ditados por interesses políticos, somente poderá levá-los ao descrédito e ao desprestígio de seus pares.

Aqueles que consideram que este não é o fórum apropriado para discussões como esta devem observar que o fórum apropriado muitas vezes é aquele ditado pela urgência e pela abrangência da situação coletiva, como a situação configurada pelo advento da lei de doação presumida de órgãos vitais. Aqueles que não pensam dessa maneira devem de fato buscar em suas consciências uma diferenciação mais clara entre ética e corporativismo. Dificilmente algo mais poderá abalar tão profundamente o prestígio da classe médica do que o engano do público para a sustentação de práticas (como os atuais critérios diagnósticos de morte encefálica) que ameaçam o direito à vida de um número tão grande de indivíduos.

 

 

Face às cartas reproduzidas aqui, não se poderá mais sustentar frente à sociedade e à própria classe médica a argumentação de que a opinião do autor dessas críticas é isolada e não encontra guarida no ambiente nacional ou internacional. O número de agosto de 1998 (vol. 6, nº 2, pp. 58-68) da revista “Neurociências” da UNIFESP (distribuída para os neurologistas de todo o País pelo laboratório Novartis) já as divulgou, com o seguinte comentário editorial do professor José Osmar Cardeal, antecipando-se ao reconhecimento internacional: “O artigo ‘Morte encefálica: um diagnóstico agonizante’, apresentado pelo professor Cícero Coimbra, constitui não apenas um acervo de informações técnicas, obtidas do desenvolvimento da neurociência moderna, mas também identifica a necessidade de encontrar-se as evidências científicas que possam proteger, com segurança, a vida de pacientes submetidos a procedimentos diagnósticos de morte encefálica.”

 

 

O argumento escapista de opinião isolada esvazia-se também ao verificar-se que o Presidente da Comissão Organizadora do 3º Simpósio Internacional sobre Coma e Morte, Calixto Machado (Email: braind@infomed.sld.cu), em recente chamamento à participação nas discussões a serem realizadas no Simpósio daqui há um ano, afirma que especialistas internacionais na matéria, tradicionais defensores do diagnóstico de morte como encefálica, RETIFICAM agora sua posição, propondo a retomada do padrão cardio-respiratório para o diagnóstico de morte (“Moreover, some scholars who were strong defenders of a brain-based standard of death are now favoring a circulatory-respiratory standard”). Essa repercussão internacional, aqui exposta publicamente, fecha um ciclo em que o autor pretende haver, no prazo mais curto possível, muito mais do que usufruído de um direito: cumprido seu dever (como diz David Evans) de demonstrar à classe médica e à sociedade que os atuais critérios “diagnósticos” de morte encefálica são, para dizer-se o mínimo, discutíveis, simplesmente porque sua validade (particularmente a do teste da apnéia) está de fato sendo discutida internacionalmente por autoridades de competência inquestionável nessa matéria.

 

 

Alerta-se, ademais, para a urgente necessidade de democratizar-se as novas e mais efetivas alternativas terapêuticas (entre as quais sobressai-se a hipotermia): sem a sua disponibilização nos hospitais públicos, a captação de órgãos dos usuários desses hospitais manter-se-á imoral, independentemente da segurança de quaisquer novos critérios a serem utilizados. A declaração de Helsinque (desde há 15 anos aceita pelo CFM através da Resolução CFM 1.098, de 30/06/83), no seu item primeiro (“No tratamento de um paciente o médico deve ter liberdade para empregar um novo diagnóstico e uma nova medida terapêutica se, em sua opinião, a mesma oferece esperança de salvar vida, restabelecer a saúde ou minorar os sofrimentos”) faculta aos médicos conscienciosos a liberdade de empregarem a hipotermia moderada em lugar do teste da apnéia, protegendo seus pacientes em coma da demanda por “um diagnóstico precoce de morte encefálica”, para satisfação dos interesses da saúde de terceiros, que aguardam a “doação” de órgãos vitais. O artigo 57 do Código de Ética Médica transforma essa liberdade em um dever, ao asseverar expressamente que:

 

 

“É vedado ao médico deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.”

 

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